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たかはし歯科医院 歯周病・審美歯科治療のモニター患者様募集フォーム

歯周病・審美歯科治療のモニター患者様募集について

たかはし歯科医院では、歯周病・審美歯科治療のモニター患者様を募集しております。
通常の診療費の3割~5割を当医院がご負担いたします。
ご希望の方は、以下のモニター募集要項をご確認頂き、下記の応募フォームにてお気軽にご応募ください。

治療モニターの内容 歯周病・審美歯科の治療報告例を学会、学術誌で発表するため
対象となる方 歯周病治療・・・・・中等度以上で再生療法を必要とする方
審美歯科治療・・・・金銀のクラウン、インレーを入れている方で、白いセラミックに変えたい方
モニター患者様の条件 学会、研修会などでの症例報告(治療成果)に用いますので、治療前、治療中、治療後に写真撮影を行います。一部ウェブサイトでの使用も含みます。
治療後に簡単なアンケートにご協力していただきます。
上記要件に同意される方。
※プライバシー保護のため、お顔全体の写真はお撮りいたしません。
応募方法 下のモニター患者様募集フォームでご連絡ください。
ご連絡方法 モニター患者様へのご連絡は、お電話またはメールで当院からご連絡いたします。
その他 ・お口の状態によりお受けできない場合がございます。
・初めて当院を受診される方は検査が必要となります。
・治療中のお写真をお撮りすることが前提となります。
・治療に入る前に治療費用のご説明をいたします。
・本モニター患者様募集は予告なく終了する場合がございます。

○ たかはし歯科医院 モニター患者様募集フォーム ○

お名前(漢字)

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年齢

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お住まい地域

現在お住まいになっている都道府県をご選択ください。

電話番号

(携帯電話可) * 必須

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メールアドレス

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治療希望項目

歯周病 審美歯科* 必須

現在のお口状態

●歯周病について
現在歯周病で悩んでいる
歯茎から出血がある
抜けている歯がある
歯がグラグラしている
口臭がある
●審美歯科について
現在歯の色で悩んでいる
金属のクラウン(金色や銀色)またはインレーを入れている
希望する治療本数をご選択ください。
・前歯 ・奥歯

通院の有無

現在通院中(治療中) 現在通院していない * 必須

その他・
ご質問など

たかはし歯科医院 <日本歯周病学会専門医・日本臨床歯周病学会認定医:高橋圭一>
〒171-0031 東京都豊島区目白3-5-10 新緑川瀬ビル4F電話03-5988-2338